Erektile Dysfunktion - Patienteninformation

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Die erektile Dysfunktion ist die häufigste sexuelle Erkrankung des Mannes. Sie bezeichnet das Unvermögen, eine zur sexuellen Befriedigung notwendige Erektion zu erlangen oder zu erhalten. Andere männliche Sexualfunktionen wie Libido, Ejakulation und Orgasmus können dabei unbeschadet sein. In einer amerikanischen Untersuchung von 40- bis 70jährigen Männern betrug die Häufigkeit einer leichten bis vollständigen erektilen Dysfunktion etwa 50%. Die Problematik nimmt mit dem Alter zu; von einer vollständigen Erektionsstörung sind bei den 40jährigen etwa 5% und bei den über 65jährigen zwischen 15 und 25% betroffen.

Die Erektion wird reflexogen (durch genitale Stimulierung) oder psychogen (Fantasie, audiovisuelle Reize) induziert. Die Entstehung einer Erektion wird von "parasympathischen" Nerven vermittelt, der Abbau hingegen vom "sympathischen" Nerven.

Ursachen der erektilen Dysfunktion

Die Ursachen einer erektilen Dysfunktion können psychischer, nervaler, hormoneller oder durchblutungsbedingter Natur sein, ferner auch auf Medikamentenwirkung, Folgen von Operationen oder Unfällen. Bei mehr als der Hälfte aller Patienten lassen sich körperliche Ursachen finden. Da aber sehr oft auch psychische Faktoren mitwirken, ist eine genaue Unterscheidung oft nicht möglich.

Medikamente und Genussmittel

Rund ein Viertel aller Erektionsstörungen wird durch Medikamente, am häufigsten durch Blutdruckmittel und Psychopharmaka verursacht. Zigarettenrauchen ist mit atherosklerotischen Gefässveränderungen assoziiert, und Raucher leiden etwa doppelt so häufig an Erektionsstörungen wie Nichtraucher. Während mässiger Alkoholgenuss die Libido steigern kann, haben höhere Dosen und chronischer Missbrauch eine gegenteilige Wirkung. Chronischer Alkoholismus kann ferner zu einer Einschränkung der Leberfunktion, zu endokrinen Störungen und zu alkoholischer Polyneuropathie unter Einbezug penisversorgender Nerven führen. Erektile Störungen werden auch bei Missbrauch von Cocain, Codein, Heroin, Methadon und Pethidin beobachtet.

Chronische Erkrankungen

Die wichtigste chronische Erkrankung, die zu Erektionsstörungen führen kann, ist der Diabetes mellitus. Zwischen 30% und 50% der Diabetiker sind betroffen. In erster Linie ist die erektile Dysfunktion dabei auf die vaskulären und die neurologischen Komplikationen der Stoffwechselkrankheit zurückzuführen. Da Libido und Ejakulationsfähigkeit der oft jungen Patienten vollständig erhalten sind, ist der Leidensdruck besonders gross, und häufig werden Angst und Depressionen beobachtet, also Faktoren, die als unabhängige Induktoren einer erektilen Dysfunktion gelten. Da diabetesbedinge Langzeitschädigungen irreversibel sind, ist die Prävention, eine optimale Einstellung des Blutzuckers, die beste therapeutische Option. Weitere chronische Erkrankungen, die mit einer höheren Häufigkeit an Erektionsstörungen assoziiert sind, sind chronische Leber- und Nierenleiden, obstruktive Lungenerkrankungen, Fettsucht, essentielle Hypertonie und Folgen von Verbrennungen.

Vaskuläre Ursachen

Eine erektile Dysfunktion kann auf einem verminderten arteriellen Blutzufluss in den Penis oder einem erhöhten venösen Abfluss aus dem Penis beruhen; oft sind beide Gefässsysteme betroffen. Arterielle Störungen werden vor allem im Zusammenhang mit atherosklerotischen oder traumatisch bedingten Gefässveränderungen beobachtet. Bei venösen Störungen entweicht das Blut verfrüht aus den Schwellkörpern. Man spricht in diesem Fall von einem inadäquaten veno-okklusiven Mechanismus oder auch von einem «venösen Leck». Ein solches «Leck» kann durch einen reduzierten arteriellen Druck, durch Veränderungen der fibroelastischen Komponenten der Schwellkörper oder durch das Krankheitsbild der sog. Induratio penis plastica bedingt sein.

Arteriell bedingte oder mitverursachte Erektionsstörungen lassen sich mittels Doppler- oder Farbdoppler - Sonographie der Penisarterien bestimmen. Zur Übersicht über vorgeschaltete Gefäßveränderungen kann gelegentlich eine Angiographie sinnvoll sein. Engstellen oder kurze Verschlüsse der Bauchschlagader oder der Beckenarterien lassen sich oft mit interventionellen Techniken (Ballon, Stent), also ohne Operation, behandeln. Nur in Ausnahmefällen wird man die gefäßchirurgische Behandlung empfehlen, die den theoretischen Vorteil der Rekonstruktionsmöglichkeit venöser Störungen mit sich bringt.

Eine potentiell gefäßwirksame medikamentöse Behandlungsoption ist Pentoxifyllin (Trental®), das die Fliess-Eigenschaften des Blutes verbessern soll. In einer Studie hatten während einer dreimonatigen Behandlung mit Pentoxifyllin (3 mal 400 mg/Tag) immerhin 4 von 8 Männern mindestens einen erfolgreichen Koitus, in der Placebogruppe (Schein-Wirkstoff) niemand. In einem gekreuzten Vergleich mit Yohimbin/Isoxsuprin (3mal 5,4 mg/10 mg) wurde dagegen unter keiner der beiden Behandlungen eine für die Penetration nötige Rigidität erzielt. Ebenso ernüchternde Resultate brachte eine Behandlung mit Pentoxifyllin bei Diabetikern: Zwischen der Wirksubstanz und der Placebo-Behandlung ergaben sich keinerlei Unterschiede.

Neurogene Ursachen

In rund 10% aller Fälle können nervale Erkrankungen die primäre Ursache erektiler Störungen sein. Rückenmarkverletzungen führen bei etwa der Hälfte aller Patienten zu einer erektilen Dysfunktion. Ferner kommen Multiple Sklerose und Verletzungen von Nerven im Beckenbereich durch Rektum- , Blasen- oder Prostataoperationen in Frage. Eine spezifische Behandlung gibt es nicht.

Hormonelle Ursachen

Mit zunehmendem Alter nehmen das freie Plasma-Testosteron ("männliches Geschlechtshormon") und - in Korrelation - die Muskel- und Knochenmasse, die Libido und die sexuelle Aktivität ab. Endokrine Erkrankungen, die als Ursache niedriger Testosteronwerte in Frage kommen, sind Läsionen im Hypophysen-Hypothalamus-Bereich, primäre und sekundäre Störungen der Keimdrüsen (Hoden) und ein überhöhter Prolaktin-Spiegel (Hyperprolaktinämie). Eine Abnahme des freien Testosterons kann auch unter systemischen Erkrankungen (z.B. AIDS, Leber- und Nierenkrankheiten, Sichelzellanämie, Ernährungsstörungen) beobachtet werden. Libidoverlust und erektile Dysfunktion sind die wichtigsten klinischen Anzeichen einer Hyperprolaktinämie bei Männern. Werden bei der Abklärung erektiler Störungen Testosteronwerte unterhalb der Norm gefunden, sollte immer auch zusätzlich das Prolaktin bestimmt werden. Zu hohe Prolaktinwerte erfordern eine genaue Medikamentenanamnese. Oft sind es die gleichen Medikamente, die sowohl für erektile Störungen als auch für eine Hyperprolaktinämie verantwortlich sind.

Bei Patienten mit verminderter Ausbildung der Keimdrüsen (Hypogonadismus) und reduzierter Libido kann zur Behandlung der erektilen Dysfunktion versuchsweise Testosteron substituiert werden, wobei langwirkende intramuskuläre Depotpräparate den oralen Präparaten vorzuziehen sind.

Psychogene Ursachen

Als Indikatoren psychogen bedingter Erektionsstörungen bei gesunden Männern gelten normale Morgenerektionen und das Fehlen einer Medikation oder chronischer Krankheiten. Die spezifische Behandlung beruht auf psychotherapeutischen Verfahren, Verhaltenstherapie oder intensiver symptomorientierter Sexualtherapie.

Unspezifische Therapie

Gemäss einem kürzlich veröffentlichten Konsens der American Urological Association können drei Therapievarianten empfohlen werden: Neben der Anwendung von Vakuumpumpen und der Implantation von Penisprothesen gilt auch die lokale Injektion von vasoaktiven Medikamenten (intrakavernöse Therapie) als geeignete Behandlungsalternative. Die folgenden Ausführungen beschränken sich auf die medikamentösen Möglichkeiten.

Als vasoaktive Substanzen zur Selbstinjektion in die Schwellkörper haben sich besonders Papaverin (allein oder kombiniert mit dem Anti-Adrenergikum Phentolamin (Regitin®) und Alprostadil (Prostaglandin E1, PGE1, Caverject®). Die intrakavernöse Therapie soll sich grundsätzlich zur Behandlung erektiler Störungen jeglicher Ursache eignen, bei neuro- und psychogener Ursache genügen für einen Therapieerfolg jedoch offensichtlich niedrigere Dosen als bei vaskulären Ursachen, und Patienten mit venookklusiver Dysfunktion und schwerer arterieller Insuffizienz ist ein Erfolg ohne Behebung dieser Gründe oft versagt. Werden vasoaktive Substanzen trotz «venösem Leck» intrakavernös verabreicht, ist auch auf systemische Nebenwirkungen zu achten. Die intrakavernöse Therapie kann auch zu ungewollt lang anhaltnden oder auch schmerzhaften Erektionen (Priapismus) führen. Die Dosis sollte deshalb von Spezialisten festgelegt werden. Die Patienten müssen in mehreren Visiten sorgfältig und ohne Zeitdruck - eventuell durch speziell geschultes Pflegepersonal - mit der Methode vertraut gemacht werden. Dabei soll der Patient bei der Applikation überwacht, beraten und korrigiert werden und dahingendend instruiert sein, dass er zu Hause bei jeder ungewohnten Situation adäquat reagieren kann.