Venöse Thrombosen - weitere Informationen
Siehe Venöse Thrombosen und Patienteninformation
Begünstigende Faktoren einer venösen Thrombose sind:
- Schwangerschaft
- östrogenhaltige Ovulationshemmer ("Pille", bes. erhöhtes Risiko bei
Rauchern)
- operative Eingriffe (besonders: Prostata-, Blasen-, Milz-, Darm- und
Hüftprothesen)
- Unfälle bzw. Verletzungen
- Inaktivität und Bettlägerigkeit
- Abknickung der V. poplitea durch längeres Sitzen z.B. im Auto oder Flugzeug
("Economy class syndrome")
- Krampfadern (Varikosis)
- oberflächliche Venenentzündung (Phlebitis)
- Dermatitis (Hautentzündung)
- Adipositas, höheres Alter
- Malignome (Tumorleiden)
- Flüssigkeitsmangel
- Herzschwäche
Thrombophlebitis ("Venenentzündung")
Eine Thrombophlebitis ist eine Entzündung und Thrombose oberflächlicher Venen. Zeichen sind örtliche Rötung, Schwellung, Überwärmung und oft ein schmerzhafter, als Verhärtung tastbarer Venenstrang. Es besteht keine Emboliegefahr.
Die Beschwerden klingen unter Gabe von entzündungshemmenden Medikamenten wie Paracetamol oder Ibuprofen binnen weniger Tage ab. Nur bei ausgedehnteren Befunden wird zusätzlich ggf. ein Heparinpräparat zum Auflösen des Thrombus gegeben. Kompressionsstrumpf und Heparin- oder Hirudinsalben tragen ebenfalls zur raschen Abheilung bei.
Entzündliche Veränderungen oberflächlicher Venen sind von geringer klinischer Bedeutung - sie heilen meist folgenlos aus - und daher wissenschaftlich wenig untersucht. WIDMER (1978) gibt das Vorkommen von Thrombophlebitiden mit 10% an (bestimmt bei "gesunden" Industriearbeitern und -Angestellten, n = 4529).
Phlebothrombose
Eine Phlebothrombose betrifft die tiefen Venen.
Sie entsteht in 90% der Fälle im Einflußgebiet der Vena cava inferior (untere Hohlvene), in 60% sind die Venen der unteren Extremität betroffen und in 30% die Beckenvenen. Das linke Bein ist häufiger betroffen (Abflußbehinderung durch die Kreuzung mit der linken Beckenarterie?).
Lösen sich Thrombusteile, so können diese als "Embulus" in die Lunge verschleppt werden und je nach Größe zu Atem- und Kreislaufproblemen führen (Häufigkeit bis 10%).
Lösen sich die Thromben nicht wieder auf, so entsteht ein sog. postthrombotisches Syndroms mit chronisch-venöser Insuffizienz (unbehandelt: in 90 - 100% der Fälle).
Symptome sind der Spontanschmerz (Leiste, Kniekehle, Wade), Schmerz bei Druck auf den Venenverlauf (Leiste, Adduktorenkanal, Kniekehle, Wade), Waden- und Fußsohlenschmerz bei Druck bzw. Bewegung; Rötung, Überwärmung, Schwellung (Umfangsdifferenz!), Glanzhaut, Verfärbung der Haut bei herabhängendem Bein, Fieber, erhöhte "Blutsenkung", Leukozytose (Vermehrung weißer Blutkörperchen im Blut), Pulsanstieg (mehr als aufgrund des nur geringen Temperaturanstieges zu erwarten wäre). Fehlen diese Zeichen, so ist dennoch eine Phlebothrombose nicht sicher auszuschließen.
Verlauf einer Phlebothrombose
Zuerst kommt es zu einer "Organisation" - einer aktiven Verbindung zwischen Gefäßwand und dem anhaftenden Thrombus durch Einwachsen von "Granulationsgewebe". In diesem Stadium findet man ein wandverdicktes, schmerzhaftes Gefäß vor. Auch bei totalem Verschluß der Vene kann später wieder ein teilweise oder völlig normalisierter Blutfluss zustandekommen ("Rekanalisation"). Die venöse Thrombose neigt zu Rückfällen bzw. wiederholtem Auftreten. Häufig verbleiben venöse Durchblutungsstörungen, insbesondere in Form des postthrombotischen Syndroms mit nachfolgenden (=sekundären) Krampfaderbildungen, Ödemneigung, Stauungsdermatitis, Verhärtungen, Ulcus cruris ("offenes Bein"). Ursache ist die Zerstörung von Venenklappen durch die Thrombose mit sekundärer chronisch - venöser Insuffizienz (2 - 31% d. F. mit unterschiedlichem Schweregrad, nach JANSSEN 1997).
Während einer frischen Thrombose größerer Venen besteht das Risiko einer Embolie. Darunter versteht man die Lösung und Abschwemmung von Blutklumpen. Im Falle einer Thrombose im Oberschenkel- und Beckenvenengebiet kann z.B. eine Lungenembolie (eig.: Lungenarterienembolie) entstehen, die mit Störungen der Sauerstoffaufnahme in unterschiedlichen Schweregraden einhergeht und im Extremfall tödlich enden kann. Zur Verhinderung einer Lungenembolie kann ggf. ein "Schirmchen" in die untere Hohlvene eingebracht werden (ohne Operation). Bei Thrombosen kleinerer Venen, wie z.B. im Unterschenkel, besteht hingegen nahezu kein Risiko einer Lungenembolie
(kleine Gefäße - dünne Thromben - höchstens kleine Emboli).
Diagnostik der Phlebothrombose
An erster Stelle der Diagnostik steht nach den körperlichen Untersuchungen der Ultraschall und hierbei insbesondere die Farbdopplersonographie. Selbst langsamer venöser Fluss kann sichtbar gemacht werden (meist "blau" im Bild). Fehlt das Flusssignal und ist die Vene durch eine solide, kaum komprimierbare Struktur verschlossen, so ist eine Thrombose anzunehmen.
Bei Beinen mit großem Durchmesser (Übergewicht, Schwellung) ist eine Ultraschalldiagnostik erschwert.
In diesen Fällen bringt eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel, die Phlebographie, zusätzliche Sicherheit.
Man kann auch ggf. Farbdoppler (Becken- bis Kniebereich) und Phlebographie (Unterschenkelbereich) sinnvoll kombinieren.
Der Verlauf einer Thrombose kann meist mit dem Farbdopplergerät ausreichend kontrolliert werden.
Therapie der Phlebothrombose
In der Regel wird die frische Phlebothrombose "konservativ" behandelt. Hierzu gehörte traditionell die Ruhigstellung (Bettruhe). Nach neueren Erkenntnissen ist Bettruhe bei Knie- oder Oberschenkelvenenthrombosen nicht mehr zwingend - im Gegenteil wirkt die Ruhigstellung wegen der fehlenden "Muskelpumpentätigkeit" einer guten Venendurchblutung und somit dem Abbau der Thromben entgegen. Der Arzt kann daher, solange nicht die Gefahr der Ablösung von Blutgerinnseln besteht, vorsichtige Bewegungen und Gehen erlauben. Bei umflossenen oder nur noch "am seidenen Faden hängenden" Thromben in Knie - bis Beckenbereich ist nicht nur Bettruhe, sondern eine Krankenhauseinweisung und ggf. besondere Maßnahmen erforderlich (z.B. Einbringung eines "Schirmchens" in die untere Hohlvene, um gefährliche Lungenembolien zu verhindern).
Die Verschlimmerung der Thrombose (Ausdehnung) kann fast immer durch Heparin - Präparate
(Mini-Spritzen oder in ausgeprägten Fällen auch als Dauerinfusion) vermieden werden. Gelegentlich gib man zusätzlich Dihydroergotamin zur "Tonisierung" der Venen. Der Körper versucht, mit im Blut vorhandenen Substanzen die Thromben aufzulösen. Eine medikamentöse Auflösung von Thromben (sog. Lyse) ist in den ersten 10 Tagen möglich, wird aber aufgrund der Nebenwirkungen (z.B. erhöhte Blutungsneigung) nur in Einzelfällen angewandt. Operative Thrombenentfernungen sind ebenfalls Einzelfällen vorbehalten; es kommt hierbei oft zu Rückfällen.
Nach der Akutphase kann zur Verhinderung eines Rückfalls die Gabe eines "blutverdünnenden" Medikamentes notwendig sein. Das am häufigsten eingesetzte ist das Marcumar®, welches die Gerinnbarkeit des Blutes herabsetzt. Die Wirkung muß regelmäßig (zunächst täglich, dann wöchentlich) kontrolliert werden. In der Regel genügen 6 Monate der Einnahme. Das Medikament erfordert aufgrund seiner Wirksamkeit eine ausführliche Patienteninformation.
Nützlich ist auch die Hemmung der Thrombozytenaggregation ("Verklumpungsneigung") z.B. mit Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin® oder Colfarit®: mikroverkapselte ASS mit Retardwirkung).
Angesichts der Gefahr eines postthrombotischen Syndroms sollten die Bemühungen um frühzeitige und möglichst vollständige Auflösung der Thromben verstärkt werden. Bei arteriellen Thrombosen werden interessanterweise viel aggressivere Maßnahmen (Lyse + Heparin + Aspirin + Clopidogrel...) ergriffen.
Sonderformen der venösen Thrombose
- Phlegmasia coerula dolens
Dramatische Verlaufsform einer Thrombose des gesammten venösen Querschnittes einer Extremität, dadurch maximale Schwellung, Zyanose ("Blaufärbung"), Abkühlung durch Behinderung der kapillären und arteriellen Durchblutung.
Komplikationen: Volumenmangelschock, Gangrän (absterbendes Gewebe), Lungenembolie (Verschluß von Lubgenarterien durch Blutpropf), postthrombotisches Syndrom (venöse Durchblutungsstörungen). Die Sterblichkeit ist mit 10% sehr hoch; im Falle einer bereits eintretenden Gangrän sogar bis 50%.
Therapie: Volumenmersatz, Thrombektomie (operative oder interventionelle Entfernung von Thromben), Prophylaxe einer Lungenembolie..
- Paget-von Schroetter-Syndrom
Postthrombotisches Syndrom im Bereich von Vena axillaris (Achselvene) oder Vena subclavia (Venre unter dem Schlüsselbein). Wichtige Symptome sind Armschwellung, Hautmarmorierung, sichtbare Umgehungsvenen, Schweregefühl und Kraftlosigkeit des Armes.
Ursachen: Daueranstrengung (Sportler!), Halsrippe, Tumore des Mediastinums, der Axilla und der Supraclavikulargrube.
Diagnostik: Ultraschall, Phlebographie, CT.
- Endophlebitis migrans
Rezidivierende (wiederkehrende) Thrombophlebitis mit wandernder Lokalisation
a) als Frühstadium einer Thrombangiitis obliterans
b) gelegentlich als paraneoplastische Erscheinung (bei Tumorleiden, z.B. Pankreaskarzinom).
