Informationen zur Feinnadelangiographie

Indikationen

Periphere Angiographie zur Diagnostik arterieller Erkrankungen bzw. Gefäßerkrankungen, insbesondere vor bzw. nach gefäßchirurgischer oder interventioneller Therapie. Spezielle gefäßchirurgische Indikationen sind: Z. n. femoropoplitealem oder cruralem Bypass sowie femoralen, poplitealen, cruralen und pedalen Rekonstruktionen. Die aufwendigere und belastendere Katheterangiographie (intraluminale Manipulation, großlumiger Zugang, Liegezeit) kann in der Regel vermieden werden. Probleme durch die Nähe zum Operationsgebiet (Blutung, Infektion) treten praktisch nicht auf.

Punktionsstellen

Die häufigste Punktionsstelle zur Untersuchung der Beinarterien ist die A. femoralis communis, jedoch sind bei Notwendigkeit auch die A. femoralis sup., A. profunda fem. und A. poplitea sicher punktierbar, sowie für Fragestellung an Arm und Hand die A. brachialis, A. radialis und A. axillaris. Direktpunktionen von Bypässen sind, sofern keine vorgeschaltete Arterie erreichbar ist (z.B.: axillofemoraler Bypass) ohne höheres Blutungs- oder Traumatisierungsrisiko durchführbar.

Durchführung

Von den meisten Autoren wird eine Hautdesinfektion befürwortet, obwohl die Infektionsrate bei Verzicht nicht belegt ist. Eine Lokalanästhesie mit z.B. 1 - 5 ml Lidocain 2% (Menge je nach Verteilungsvolumen; femoral: 5 ml, radial: 1 - 2 ml). Punktion mit einer feinlumigen Nadel, z.B. 21G. Bei sehr schlanken Patienten und oberflächlicher Arterie wählt man im Leistenbereich eine kurze Nadel (< 40 mm), bei adipösen Patienten und tiefliegender Arterien eine lange Nadel (> 80 mm). Die Nadellänge wird - bei Verfügbarkeit - idealerweise so bemessen, dass die Nadel nach Erreichen des Arterienlumens noch ca. 2 cm die Hautoberfläche überragt und somit gut gefasst werden kann, ohne durch übergroße Länge eine Instabilität zu bewirken. Die Stichführung ist mit 70 - 90 Grad relativ steil. Bei manuell palpablem Puls sollte die Nadelspitze ebenfalls die Pulsation der Arterienwand vermitteln, bevor die Nadel weiter in die Tiefe geführt wird. Das Erreichen des Arterienlumens wird durch Blutaustritt durch das Nadellumen angezeigt. Je kleiner das Nadellumen und je größer die Länge, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass durch Fett- oder Bindegewebsmaterial oder gerinnendes Blut eine Verlegung des Nadellumens einen Blutaustritt trotz korrekter Nadelposition verhindert. Eine Korrektur durch Aspiration mit einer Spritze ist gelegentlich möglich.

Bei regelrechter Nadelposition wird die Nadel wird mit Daumen und Zeigefinger durch Drehung mit dem Gewinde eines Verlängerungsschlauches verbunden (ein Festhalten der Nadel und Drehung des Schlauches ist aufgrund von Rückstellkräften des Schlauches ungünstiger).

Probleme

Die Lagestabilität der Nadel ist umso gefährdeter, je geringer die Distanz zwischen Haut und Arterie ist, je weiter Nadelanteile nach außen ragen (Hebelwirkung), je weniger der Schlauch fixiert ist und je unruhiger sich der Patient verhält. Mit Dislokationen durch Patientenbewegung, Kontrastmittelstrom oder (häufig!) bereits das Gewicht des Schlauches ist jederzeit zu rechnen. Hierdurch können Paravasate entstehen, deren Ausmaß von der applizierten Kontrastmittelmenge abhängt. Eine zusätzliche Fixierung kann durch Unterfütterung mit sterilen Kompressen, oder auch das Anlegen einer Klemme in Hautniveau erzielt werden. Manche Autoren wählen eine schräge Stichführung, um eine längere stabilisierende Bindegewebsstrecke zu nutzen. Die Zielgenauigkeit ist dann allerdings vermindert. Der korrekte Sitz der Nadel kann und sollte während der Untersuchung mehrfach durch Prüfung des arteriellen Rückstromes gesichert werden.

Kontrastmittelgabe

Die KM - Gabe muss das vergleichsweise enge Lumen der Kanüle berücksichtigen. Bei maschineller KM - Gabe sind z.B. Flussraten von 1,2 - 2,0 ml/s üblich. Die Kontrastmittelmenge kann durch Einsatz einer Bolusverfolgungstechnik (Phillips: Bolus Chase, Siemens: Perivision) reduziert werden. Für eine komplette Angiographie von Bein und Fuß werden zwischen 10 und 50 ml Kontrastmittel (300 mg Jod/ml) benötigt. Der Einsatz von C02 anstelle jodhaltigen Kontrastmittels ist technisch möglich, erbringt jedoch Informationsverluste in kleinen peripheren Arterien.

Nachbehandlung

Es genügt in der Regel eine 1 - 2-minütige manuelle Kompression zur Blutstillung. Nur in besonderen Fällen (Antikoagulation, ungewöhnliche Punktionsstellen) muss gelegentlich länger komprimiert werden. Ein Druckverband ist nicht erforderlich. Bei Femoralispunktionen ist der Patient sofort nach der Untersuchung mobilisierbar.

Vorteile

Minimal invasive Maßnahme. Gute Eignung für die ambulante Versorgung. Die diagnostische Aussagekraft ist bei korrekter Durchführung sehr gut. Im Beinbereich wird die Qualität einer Übersichtsangiographie mit aortaler Katheterlage oft übertroffen. Eine selektive Katheter - Angiographie mit ist hingegen in komplexen Fällen mit hohem KM - Bedarf (Verschlüsse, Kollateralsysteme) aussagekräftiger.

Nachteile/Komplikationen

Das Auftreten von Paravasaten bzw. Kontrastmittelaustritten ins paravasale Gewebe ist relativ häufig (bis > 50% der Fälle), betrifft meist jedoch nur geringe Volumina, die folgenlos resorbiert werden. Je nach Ausmaß kann hierdurch auch eine lokale Schmerzempfindung auftreten. Die Redirektion der Nadel sowie eine kurzfristig nachfolgende Punktion zu katheterdiagnostischen oder therapeutischen Zwecken kann erschwert werden. Die Lokalanästhesie kann bei zu reichlicher Dosierung oder dicht am Femoralnerv gelegener Injektion zu Paralysen führen, die binnen 10 - 120 Minuten vollständig abklingen.