Stentimplantation in periphere Arterien

Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) hat sich nach Einführung des Ballondilatationskatheters durch Grüntzig 1974 zu einer akzeptierten Behandlungsstrategie peripherer, arterieller Läsionen entwickelt. In den USA werden jährlich etwa 50000- 60000 PTA durchgeführt. Becker u. Mitarb. haben für die PTA aortoiliakaler Läsionen eine mittlere technische Erfolgsrate von 92% (50-96%), für femoropopliteale Läsionen eine mittlere Erfolgsrate von 89% (83-93%) aus der Literatur ermittelt. Auch wenn diese Ergebnisse gegenüber den technischen Sofortergebnissen nach operativer Revision zurückstehen, lassen sie aufgrund einer geringen postinterventionellen Mortalität und Morbidität ein perkutanes Vorgehen attraktiv erscheinen. Die Langzeitergebnisse ergaben in der Analyse von Becker eine 2-Jahres-Offenheitsrate von 81 % und eine 5-Jahres-Offenheitsrate von 72% für iliakale Interventionen. Für die femoropopliteale Strombahn ergaben sich Durchgängigkeitsraten von 67% nach 2 und 5 Jahren. Die Komplikationsrate der PTA beträgt etwa 4%, wobei das Risiko in der iliakalen Strombahn am geringsten, bei Eingriffen in der A. poplitea am höchsten ist.

Bei Betrachtung der mitgeteilten Ergebnisse kann daher der Eindruck entstehen, dass ein perkutanes Vorgehen in den peripheren Arterien keiner wesentlichen technischen Verbesserung bedarf. Tatsächlich besteht aber ein hoher Bedarf an neuen Techniken, da der Erfolg der mitgeteilten Serien z. T. auch darauf zurückzuführen ist, dass vor einem perkutanen Vorgehen bereits eine Selektionierung des Krankenguts nach solchen Läsionen stattfindet, die einem perkutanen Vorgehen gut zugänglich sind und solchen, die ein unbefriedigendes Ergebnis erwarten lassen. Der Anteil der letzteren ist jedoch in einem arteriosklerotischen Krankengut erstaunlich hoch. Martin teilt mit, dass eine Erkrankung der femoropoplitealen Strombahn etwa 2 bis 5-fach häufiger ist als der iliakalen Strombahn. Bei Annahme einer technisch sinnvollen Obergrenze von 5 cm Läsionslänge für die PTA ergäbe dies einen Anteil von 20% aller iliakalen Läsionen und von 70% aller Läsionen der femoropoplitealen Strombahn insgesamt etwa 65% aller Läsionen , die mit einem perkutanen Vorgehen nicht ausreichend zu behandeln wären. Insbesondere morphologische Kriterien der entsprechenden Läsion beeinflussen den technischen Erfolg und die Langzeitergebnisse nach Ballonangioplastie erheblich. Zu den problematischen Läsionen zählen chronische Bekkenarterienverschlüsse und langstreckige, exzentrische und verkalkte Läsionen der Beckenstrombahn ebenso wie langstreckige femorale Verschlüsse, multifokale femorale Stenosen und infrapopliteale Läsionen. Um die Auswirkungen der interindividuell stark unterschiedlichen Läsionseigenschaften bei dem Erfolg einer PTA zu berücksichtigen, hat die Society of Cardiovascular and Interventional Radiology (SCVIR) 1990 eine Klassifikation vorgeschlagen, die eine Abschätzung des Erfolgs zur Indikationsstellung möglich machen soll, um somit eine bessere Vergleichbarkeit der einzelnen Läsionen zu erreichen. Diese Klassifikation wurde 1991 von der SCVIR als "Guidelines for percutaneous transluminal angioplasty" veröffentlicht und definiert neben Standardkriterien für Erfolg und Durchgängigkeit für jeweils unterschiedliche Gefäßabschnitte 4 verschiedene Kategorien, die eine Einschätzung des möglichen Erfolgs einer Ballonangioplastie zulassen sollen:

Kategorie I. Ballonangioplastie ist die Methode der Wahl. Die Behandlung solcher Läsionen verspricht einen hohen technischen Erfolg und klinische Besserung.

Kategorie II. Die Läsionen sind gut zur Ballonangioplastie geeignet und versprechen einen guten technischen und klinischen Erfolg.

Kategorie III. Die Läsionen sind zwar grundsätzlich einer Ballonangioplastie zugänglich, die ausgedehnten Veränderungen lassen hingegen nur einen mäßigen technischen und klinischen Erfolg und ebenso eine bescheidene Durchgängigkeit im Vergleich zum chirurgischen Vorgehen erwarten.

Kategorie IV. Aufgrund der ausgedehnten Veränderungen spielt eine perkutane Behandlung bei diesen Läsionen nur eine sehr eingeschränkte Rolle, da technischer und Langzeiterfolg erwartungsgemäß niedrig sind. Eine Ballonangioplastie sollte daher selektiv in nur wenigen Ausnahmen eingesetzt werden.

Diese Klassifikation wurde für einzelne Gefäßprovinzen spezifiziert und zählt langstreckige Läsionen sowie langstreckige Verschlüsse zu den problematischeren Läsionen.

Technik

Bei Iliakalarterienverschlüssen einerseits und aortoiliakalen Stenosen andererseits wird eine unterschiedliche Vorgehensweise gewählt. Iliakalstenosen und Stenosen der Aorta sollten erst sekundär nach vorheriger konventioneller Ballondilatation mit einer Endoprothese versorgt werden, wenn das morphologische und funktionelle Ergebnis nach der Ballondilatation unbefriedigend ist oder eine akute Komplikation eintritt, die zusätzliche Maßnahmen erforderlich macht. Beim Vorliegen chronischer Beckenarterienverschlüsse, deren Anamnese mehr als 3 Monate beträgt, wird von uns eine Stentimplantation primär angestrebt.

Aorta

In der Aorta ist ein großlumiger Stent notwendig. Die zur Zeit verfügbaren Durchmesser von bis zu 16 mm kommen hierbei nur in wenigen Fällen in Frage, da meist größere Durchmesser erforderlich wären. Der Zugang erfolgt retrograd über eine oder ggf. auch beide Beckenarterien, wenn eine nachfolgende Ballondilatation notwendig wird. Die Platzierung eines einzelnen Stents bei bifurkationsnahen Läsionen kann schwierig sein. Bei selbstexpandierenden Prothesen muss eine partielle Implantation über die Bifurkation hinweg in die Aorta vermieden werden. Bei ballonexpandierbaren Stents muss eine unabsichtliche Überdilatation der als Zugang dienenden Iliakalarterie vermieden werden. Alternativ kann die bilaterale Implantation zweier Stents von beiden Iliakalarterien in Y-Formation erwogen werden.

Beckenarterienstenosen

Die Implantation erfolgt im Becken in der Regel über einen retrograden Zugang von femoral her. Eine CrossoverImplantation ist mit Ausnahme des Strekker-Tantal-Stents bei steifen Systemen nicht möglich (Palmaz-Stent) oder birgt besondere Schwierigkeiten wie beim Wallstent, da hier das Freisetzungsmanöver erschwert wird und ein dosiertes Zurückziehen des Stents problematisch ist. Ein antegrades Vorgehen über die Bifurkation ist in der Regel nicht erforderlich und nur in Ausnahmefällen notwendig, wie z. B. bei Verlängerung des Stents bis in die A. femoralis communis. In Beckenarterien werden Endoprothesen von 7-14 mm Durchmesser verwendet. Die häufigste Größe beträgt 8-10 mm, wobei bei selbstexpandierenden Prothesen die Größe den Gefäßdurchmesser etwas überschreiten sollte, um eine ausreichende mechanische Fixierung zu erreichen. Die Stentimplantationstechnik richtet sich hierbei nach der verwendeten Endoprothese. Bei selbstexpandierenden Stents wird der Stent in der üblichen Technik implantiert und anschließend nachdilatiert, wenn er sich nicht auf seine volle Weite öffnet. Bei der Ballondilatation ist sorgfältig darauf zu achten, dass der Ballon nicht den Stent bei Lagemanövern disloziert. Bei den ballondilatierten Stents wird der PalmazStent auf seine Weise definitiv aufdilatiert, während beim Strecker-Stent ein "Recoil"-Effekt nach Ballonentblockung auftreten und eine ergänzende Dilatation notwendig machen kann. Ballonexpandierbare Stents sollten immer in Schleusentechnik eingeführt werden, um eine Dislokation des Stents vom Ballon zu verhindern. Auch der selbstexpandierbare Wallstent sollte mit auf dem Katheter eingefädelter Schleuse abgeworfen werden, wobei die Schleuse jedoch außerhalb der Punktionsstelle verbleiben kann und nur im Bedarfsfall zur Stentbergung intrakorporal vorgeführt wird. Wir bevorzugen allerdings die Implantation von 15 cm langen Schleusen, die zur Repositionierung nach kranial über den partiell geöffneten Stent vorgeführt werden können, bis sich dieser gestreckt hat, um ihn dann nach kranial zu verlagern.

Chronische Beckenarterienverschlüsse

Wir halten den chronischen Beckenarterienverschluss für eine primäre Indikation zur Stentimplantation. Zur Behandlung der Läsion ist eine mehrstufige Vorgehensweise notwendig. Sie besteht aus:

  • Verschlusssondierung,
  • Unterdilatation des Verschlusses,
  • Stentimplantation,
  • fakultativer Nachdilatation unter Stentschutz.

Der Zugang sollte in der Regel von ipsilateral erfolgen. Häufig ist jedoch die Femoralarterie dann nicht tastbar. Die Orientierung an anatomischen Landmarken unter Durchleuchtung, die vorherige Markierung der Femoralarterie nach handdopplersonographischer Anlotung oder bei schwierigen Fällen auch die Punktion unter Zuhilfenahme einer DopplerNadel (SmartNeedle) können hierbei hilfreich sein. Vor der Planung eines Eingriffs sollten die speziellen anatomischen Verhältnisse jedoch durch eine kontralaterale retrograde, transbrachiale oder zumindest i. v. Angiographie abgeklärt worden sein, ein gleichzeitiger kompletter Verschluss der ipsilateralen A. femoralis communis schließt einen Behandlungsversuch aus. Ein bilateraler retrograder Zugang wird nach unserer Erfahrung nur in Ausnahmefällen notwendig.

Die Sondierung des verschlossenen Segments ist entscheidend für das Gelingen des Eingriffs. Zunächst wird versucht, mit einem 5 bis 7F-Führungskatheter mit leicht gekrümmter Spitze und einem geraden konventionellen Führungsdraht mit beweglichem Kern das Verschlusssegment zu überwinden. Gegebenenfalls können auch andere Führungsdrähte mit hydrophiler Beschichtung oder gekrümmtem Ende benutzt werden. Liegt der Draht intramural und kann nicht in das freie Lumen vorgebracht werden, sollte er zurückgezogen und am unteren Verschlussende die Penetration des Verschlusssegments an anderer Stelle von neuem begonnen werden. Ist der Verschluss retrograd nicht sondierbar, kann ein Versuch von kontralateral durchgeführt werden. Hierbei wird die Spitze eines 7F-Sidewinderkatheters in den Abgang der verschlossenen A.iliaca cornmunis positioniert und mit einem geraden Führungsdraht einen Weg durch den Verschluss gesucht. Ist der Draht wieder in das offene Anschlußsegment eingetreten, wird der Draht in einer Schleuse eingefangen und in der sog. "Durchzugstechnik" in einen antegraden Zugangsweg umgewandelt, indem ein 5FKatheter über den durchgezogenen Draht retrograd durch das verschlossene Segment über die Bifurkation vorgeführt wird. Anschließend wird der von kontralateral eingebrachte Draht entfernt und über den liegenden Katheter ein Draht retrograd in die Aorta vorgeführt.

Nach sicherer Überwindung des Verschlusses und Ausschluss einer intramuralen Lage im proximalen durchströmten Segment wird über den liegenden Führungsdraht der Verschluss vorsichtig mit 5 bis 6mm-Ballonkathetern aufgedehnt. Dies dient zum einen der Schaffung eines Arbeitskanals für die nachfolgende Stentimplantation. Darüber hinaus wird dadurch getestet, ob eine ausgeprägt intramurale oder subadventitielle Rekanalisationsroute vorliegt. Gibt der Patient bei der Dilatation stärkere Schmerzen an, deutet dies auf eine subadventitielle Lage hin und eine weitergehende Offnung des Kanals ist dann aufgrund Rupturgefahr riskant. Ansonsten ist ein subintimaler Weg zur Stentimplantation annehmbar.

Anschließend wird eine selbstexpandierende Endoprothese in dem geplanten Durchmesser so implantiert, dass der gesamte Verschluss mit leichter Überlappung der Verschlussenden überbrückt wird. Öffnet sich der Stent nicht auf einen ausreichenden Durchmesser, wird er nachdilatiert. Eine Überdehnung des Verschlusssegments sollte wegen des unter dem Stent liegenden Verschlussmaterials vermieden werden. Die Nachdilatation sollte insbesondere bei Stents in der Aortenbifurkation vorsichtig und von kranial nach distal erfolgen, um eine Verlagerung von Verschlussmaterial nach kontralateral zu vermeiden.

Femoralarterien

In den femoralen Arterien wird der Stent antegrad implantiert. Dies ist unproblematisch bei ballonexpandierten Stents. Bei selbstexpandierenden Stents kann die definitive Position nach kranial auch bei teilweise entfalteten Stents durch Zurückziehen korrigiert werden. Eine Platzierung kann in der Nähe von größeren Gefäßabgängen, wie der femoralen Bifurkation, kritisch werden, da hier ein exakter Sitz notwendig wird, um eine Überkreuzung der abgehenden A. profunda femoris zu vermeiden.

Nachbehandlung

Die periinterventionelle Medikation umfasst die i. a. Applikation von 5000-10000 IE Heparin und die i. v. Infusion von 1000 IE Heparin pro Stunde über 24 Std. für Beckenstents. Bei Femoralisstents verlängern wir die Heparintherapie auf 72 Std. Eine Nachbehandlung mit einer oralen Gabe von Aggregationshennmern auf Dauer (ASS 100 mg) ist empfehlenswert. Nur bei einem kleinen Teil der Patienten ist eine Marcumarisierungstherapie notwendig. Sie kommt bei langstreckigeren Femoralisstents und ungünstigen Ausstrombahnverhältnissen bei Beckenarterienstents in Frage, muss aber am Einzelfall entschieden werden.

Vorgehen bei Restenosen von Stents

Kommt es zur Restenosierung innerhalb von Endoprothesen, können diese perkutan behandelt werden. In großlumigen Beckenstents ist hierbei die Ballondilatation die Methode der Wahl. In femoralen selbstexpandierenden Stents, die nicht über ihren präformierten Durchmesser gedehnt werden können, bevorzugen wir die direktionale Atherektomie mit Hilfe des SimpsonAtherektomiekatheters. Dies gilt für Stenosen wie Verschlüsse. Ballonexpandierbare Stents wie der PalmazStent sind einer zusätzlichen Ballondehnung besser zugänglich.

Vorgehen beim Reverschluss von iliakalen Stents

Die perkutane Behandlung des kompletten Verschlusses des gestenteten Segments im Beckenbereich ist komplizierter und vom Einzelfall abhängig. Hier kann der Verschluss 2 Modifikationen aufweisen:

isolierter Verschluss des gestenteten Segments ohne Thrombose angrenzender Gefäßabschnitte,

längerstreckiger Verschluss mit vor oder nachgeschaltetem Verschluss angrenzender nichtgestenteter Gefäßabschnitte.

Im ersten Fall wird nach Einführung einer 7 oder 8F-Schleuse eine Aspiration des Verschlussmaterials aus dem Stent und eine anschließende Atherektomie mit dem SimpsonAtherektomiekatheter durchgeführt. Gelegentlich kommt eine zusätzliche Stentimplantation in Frage, insbesondere dann wenn schmallumige Arterien das Einbringen großlumiger Atherektomiekatheter verbieten. Im zweiten Fall werden Aspiration und Atherektomie durch zusätzliche Stentung der thrombosierten nativen Gefäßabschnitte ergänzt. Nach Rethrombose streben wir in der Regel eine dauerhafte Marcumarisierung an.

Indikationsstellung zur Stentimplantation

Während die Indikation zur perkutanen Intervention überhaupt aus klinischen Erwägungen heraus gestellt werden muss, hängt die Verwendung von metallischen Endoprothesen vielmehr von technischen Gesichtspunkten meist unter Berücksichtigung des primären Ergebnisses nach Ballondilatation ab; eine spezielle klinische Indikation zur Stentapplikation existiert daher nicht. Generell gelten die folgenden Indikationen:

unzureichendes hämodynamisches Ergebnis nach Ballondilatation bedingt durch:

  • exzentrische Stenose,
  • kollabierende Stenose,
  • flussbehindernde oder okkludierende Dissektion nach Angioplastie,
  • Pseudoaneurysma nach Dilatation,
  • umschriebene exzentrische Aneurysmen
  • aneurysmatische Gefäßwanddissektionen
  • Kombination mit Stenosen,
  • Aneurysinen,
  • chronischer Verschluss.

Das Vorliegen einer Restenose alleine ist keine generelle Indikation zur Stentimplantation, da bislang noch keine gesicherten Ergebnisse vorliegen, dass eine Stentimplantation die Restenosierungsrate sicher vermindert. Da einer Restenosierung jedoch häufig durch ein technisch unbefriedigendes Ergebnis Vorschub geleistet wird, sollte dann die Indikation aus hämodynamischen Erwägungen gestellt werden.

Aorta

In der Aorta wird aufgrund der sehr guten funktionellen und morphologischen Ergebnisse nach einfacher Ballondilatation einerseits und der Beschränkung des äußeren Durchmessers von perkutanarteriell einführbaren vaskulären Metallendoprothesen nur selten eine Stentimplantation indiziert sein. Bei isolierten stark verkalkten Aortenstenosen oder evtl. sogar Verschlüssen ist eine Implantation zu erwägen, da bei gleichzeitiger Stentimplantation ohne Überdilatierung ein ausreichendes morphologisches Ergebnis im Vergleich zur einfachen Ballondilatation erreicht werden kann. Aortenaneurysmen lassen sich mit Hilfe beschichteter Stents perkutan behandeln.

Beckenarterien

In den Iliakalarterien ist eine differenzierte Betrachtung zur Stentimplantation notwendig. Die bislang sehr guten Verlaufsergebnisse und geringe Komplikationsrate bei Verwendung von Endoprothesen sollten nicht zu einer vorschnellen Indikationsstellung zur Stentimplantation in iliakalen Stenosen Anlaß geben, da einerseits der Großteil der Patienten auch langfristig von einer Ballondilatation alleine profitieren wird, andererseits die Kenntnisse über das Langzeitverhalten von vaskulären Metallendoprothesen noch ungenügend sind. Bei Beckenarterienstenosen erscheint daher zur Zeit nur eine sekundäre Indikation nach vorheriger Dilatation indiziert, wenn eine einfache Ballondilatation zu keinem ausreichenden funktionellen Ergebnis geführt hat, was in erster Linie höhergradige Läsionen gemäß SCVIRKlassifikation betreffen wird, oder der Befund nach PTA derart kompliziert ist, dass die Durchgängigkeit des Gefäßes bedroht ist.

Zu einem unbefriedigenden Dilatationsergebnis prädisponieren exzentrische und verkalkte Stenosen, langstreckige und irreguläre Läsionen. Aber auch primär günstig erscheinende Stenosen können durch Unterblutung oder ungünstigen Gefäßwandeinriss zu Problemen führen. Dies ist der Fall bei flussbeeinträchtigenden oder okkludierenden Dissektionen oder Pseudoaneurysmen. Vor Stentimplantation sollten möglichst ergänzende Informationen durch Druckmessung und intravaskulären Ultraschall ergänzend zur Angiographie herangezogen werden. Bei unbefriedigendem Dilatationsergebnis hingegen besteht dann kein Grund, eine Stentimplantation nicht in gleicher Sitzung durchzuführen, um ein besonderes Risiko für den Patienten zu vermeiden.

Bei der perkutanen Therapie des chronischen Beckenarterienverschlusses hingegen rechtfertigen die Ergebnisse eine primäre Stentimplantation, da eine frühzeitige Implantation der Endoprothese den technischen Behandlungserfolg sichert und die Komplikationsrate bei der einfachen Ballondilatation senkt. Metallstents machen eine suffiziente perkutane Therapie von iliakalen Verschlüssen möglich; eine Indikation ist vor allem der einseitige chronische Beckenarterienverschluss oder umschriebene bilaterale Verschlüsse mit sonst mäßiggradigen ilikalen Veränderungen. Bei der Passage von Verschlusssegmenten ist der perkutane Rekanalisationsversuch so komplikationsarm, dass ein Behandlungsversuch vor operativer Revision in den meisten Fällen gerechtfertigt ist. Auch Beckenarterienaneurysmen lassen sich mit dacronbeschichteten Stents erfolgreich behandeln.

Femoralarterien

In den femoralen Arterien ist vor Verfügbarkeit wirksamer Behandlungsmöglichkeiten der Neointimabildung eine breite Indikation zur Stentung nicht gegeben. Sie sollte sich nach Möglichkeit auf akute Komplikationen der Ballondilatation beschränken, um operative Notfalleingriffe zu vermeiden.

Eine Implantation von Metallendoprothesen muss wie der perkutane Eingriff insgesamt gegenüber einem konservativen und operativen Vorgehen abgewogen werden. Eine Indikation zum invasiven Eingriff ergibt sich generell erst ab einem Stadium 11 b nach Fontaine; nur in Ausnahmefällen ist schon im Stadium 11 a eine Behandlung indiziert; insbesondere dann, wenn junge Patienten in ihrer Arbeitsfähigkeit durch die Erkrankung deutlich behindert werden. Das amerikanische Schrifttum kennzeichnet dies durch den flexibleren Terminus der den Lebensstil beeinträchtigenden Klaudikation ("lifestyle limiting claudication").

Eine aortobifemorale Bypassprothese zeichnet sich gegenüber perkutanen Verfahren auch unter Einschluß der Stenttechnik durch eine bessere Langzeitdurchgängigkeit aus. Berücksichtigt man jedoch eine perioperative Mortalität von 1 über 2% bei aortoiliakalen Eingriffen, eine Komplikationsrate von etwa 10% mit teilweise schwerwiegenden Komplikationen und einem deutlichen Anteil an Spätkomplikationen wie Nahtaneurysmen in 4-33% der Fälle oder Prothesenspätinfektionen in 1-4% der Fälle sowie Spätverschlüssen, sollte die alternative Durchführung einer perkutanen Intervention gerade bei einseitig lokalisierten oder umschriebenen bilateralen Läsionen und auch aufgrund der möglichen Störungen der Sexualfunktion nach operativer Revision besonders jüngeren Patienten angeboten werden, zumal die Durchgängigkeit der vaskulären Chirurgie bei jüngeren Patienten keine besseren Ergebnisse aufweist als bei älteren Patienten.

Im Bereich der Beinarterien löst die Stenttechnik dagegen nicht das Problem der perkutanen Techniken, lediglich eine fokale Therapie durchzuführen, während langstreckige oder diffuse Veränderungen Domäne der Bypasschirurgie mit zum Teil sehr guten Ergebnissen bleiben.

Kontraindikationen

Eine Stentapplikation ist nach unserer Ansicht dagegen kontraindiziert bei isolierten Läsionen der A. femoralis communis und A. profunda femoris, da hier effektive und wenig invasive chirurgische Techniken,wie die Profundaplastik, zur Verfügung stehen und die Ergebnisse nach Stentimplantation in Gefäßen vergleichbaren Kalibers nur unbefriedigend sind. Besondere Vorsicht ist geboten bei Implantation in die proximale A. femoralis superficialis und A. poplitea, da die oberflächliche und ungeschützte Lage eine Kompression von außen nicht verhindert oder die mechanische Belastung einem Reverschluss Vorschub leisten kann. Potentielle Kollateralgefäße sollten nur in zwingenden Fällen überstentet werden.

Ergebnisse

Aorta und Beckenarterien

Der klinische Einsatz von Metallendoprothesen ergab in der überwiegenden Anzahl gute technische Erfolgsraten. In der eigenen Untersuchungsserie war ein technischer Erfolg nach erfolgreicher Überwindung der Läsion in allen Fällen unmittelbar nach Implantation der Endoprothese gegeben. Bezieht man einen Patienten mit einer Frühthrombose nach 1 Tag mit ein, betrug der technische Erfolg 99%.

Dies entspricht den in der Literatur angegebenen Zahlen. Palmaz u. Mitarb. beschrieben eine technische Erfolgsrate von 98%, GrossFengels in seiner Serie mit PalmazStents bei 65 Patienten eine Rate von 95%. Long u. Mitarb. fanden bei 53 Behandlungen mit Strecker und Wallstents einen technischen Erfolg in 51 Fällen. Kichikawa u. Mitarb. waren bei ihrer Serie von 10 Patienten mit GianturcoStents bei Iliakalarterienstenosen und verschlüssen in allen Fällen erfolgreich.

Die klinisch relevante Erfolgsrate war im eigenen Untersuchungsgut mit 147 von 150 Patienten (98%) zufriedenstellend. Palmaz fand auch im Verlauf bei 87% der Patienten eine anhaltende klinische Verbesserung. Die Langzeitdurchgängigkeit ist für die verschiedenen Stentdesigns vergleichbar. In der ausführlich publizierten multizentrischen Studie über die ersten 171 Fälle mit Beckenstents des PalmazTyps, die im überwiegenden Anteil Stenosen umfaßte, wurde von Palmaz eine angiographische Langzeitdurchgängigkeit von 100% bei 43 Patienten mit angiographischer Kontrolle nach 6 Monaten angegeben. Die Ergebnisse einer deutschen PalmazStudie zeigten eine kumulative Stentdurchgängigkeit von 95% nach 24 Monaten. Palmaz veröffentlichte kürzlich eine anhaltende klinische Besserungsrate von 88% nach 12 Monaten und von 82% nach 2 Jahren. Der angiographisch ermittelte Restenosegrad betrug bei 169 angiographisch kontrollierten Patienten (42% des Gesamtkollektivs) 18%, die angiographisch ermittelte Durchgängigkeit mit einem Stenosegrad unter 50% betrug 94%. Long u. Mitarb. fanden in ihrer gemischten Serie von Strecker und Wallstents eine primäre kumulative Durchgängigkeit im Beckenbereich von 85% nach 1 und 81 % nach 11/2 Jahren. Bei erneuter Reintervention betrug die sekundäre Durchgängigkeit nach 18 Monaten 96%.

Die eigenen Ergebnisse ergaben bei einer angiographischen und klinischen Nachkontrollrate von über 90% der Behandelten eine Durchgängigkeit nach 12 Monaten zwischen 86 (Verschlüsse) und 96% (Stenosen). Die sekundäre kumulative Durchgängigkeit betrug nach 12 Monaten zwischen 94 und 96%. Auch nach 2 Jahren war die primäre Durchgängigkeit anhand der klinischen Daten noch zwischen 82% (Verschlüsse) und 94% (Stenosen). Wenn auch eine erneute Stentobstruktion kein häufiges Ereignis in den einzelnen Serien darstellte, sind jedoch einige Besonderheiten solcher Restenosen bemerkenswert. Zum einen traten Reobstruktionen nach iliakaler Stentung mit im Mittel 13 Monaten relativ spät auf Zum anderen scheinen technische Faktoren eine Reobstruktion zu fördern. Es fand sich im eigenen Patientengut eine hohe Zahl von Abgangsläsionen der A. iliaca communis, die nicht ausreichend durch den Stent überbrückt wurden. Eine unvollkommene Sicherung der Aortenbifurkation scheint daher eine Reobstruktion insbesondere in der Frühphase nach Stentimplantation Vorschub zu leisten und kann durch Einsatz des intravaskulären Ultraschalls sicherer vermieden werden.

Femoropopliteale Arterien

Auch in den femoropoplitealen Arterien läßt sich der morphologische und funktionelle Befund durch Implantation selbstexpandierender Prothesen verbessern. Im eigenen Krankengut war ein unmittelbarer technischer Erfolg in allen Fällen gegeben. Triller u. Mitarb. und Rousseau u. Mitarb. haben bei Verwendung des gleichen Stenttyps ebenfalls keine technischen Versager unmittelbar nach Implantation gesehen.

Im Verlauf fällt eine hohe Rate an Reobstruktionen auf. Im eigenen Krankengut ergibt sich eine kumulative primäre Durchgängigkeit von 55% nach 12 Monaten und 49% nach 2 Jahren. Triller u. Mitarb. berechneten in ihrer Serie eine kumulative Durchgängigkeit von 69% nach 9 Monaten. Rousseau berichtete über etwas bessere Ergebnisse mit einer kumulativen Durchgängigkeit von 76% nach 2 Jahren, obwohl aus den mitgeteilten Daten unklar bleibt, ob Frühthrombosen nach Behandlung im Sinne einer sekundären Durchgängigkeit mit in dieser Angabe eingeschlossen wurden. Für den Strecker-Stent gibt Strecker eine Restenose bei 25% der Patienten ohne Mitteilung der kumulativen Rate an, Starck u. Mitarb. dagegen berichten für den StreckerStent über eine 2-Jahres-Durchgängigkeit von 55% für femorale und 52% für femoropopliteale Implantate. Im eigenen Krankengut trat eine Restenose früher als im Beckenbereich auf und neigte auch nach Revision zur Restenose; dagegen war eine späte Reobstruktion jenseits von 12 Monaten selten. Einige französische Gruppen teilten sehr viel bessere Ergebnisse bei femoralen PalmazStents mit, wobei jedoch in erster Linie kurzstrekkige Läsionen behandelt wurden.

Diese Langzeitergebnisse in den Femoralarterien sind unbefriedigend und verbessern die Ergebnisse der einfachen Ballondilatation nicht. Johnston gab für die alleinige PTA eine 1JahresDurchgängigkeit von 63-75% je nach Läsionsart und bei guter Ausstrombahn an. Capek u. Mitarb. berechneten eine mittlere kumulative Durchgängigkeit nach einfacher PTA von 78% nach 1 und 62% nach 2 Jahren.

In der jüngeren Zeit wurde von Cragg die Verwendung von endoluminalen Bypassen in Form von durchgehend mit Dacron beschichteten Stents berichtet. Bislang steht eine genauere Beurteilung darüber aus, ob sich damit die Langzeitprognose in femoralen Gefäßen verbessern läßt.

Komplikationen

Die Komplikationsrate betrug im eigenen Krankengut unter Verwendung des Wallstents 9,2%, wobei bei nur wenigen Patienten weiterführende interventionelle, d. h. perkutane oder operative Interventionen notwendig wurden. Eine Stentthrombose trat nur in 1 Fall auf (0,6%). Häufiger war eine Embolisation von Verschlussmaterial mit 3 Fällen (2%), die nur bei der Behandlung von Beckenarterienverschlüssen auftrat und hier die häufigste Komplikation darstellte. Dank des kleinen Einführungsbestecks des Wallstents von 79 F traten Leistenhämatome und Pseudoaneurysmen an der Punktionsstelle nicht auf, während sie bei Implantation des PalmazStents die häufigste Einzelkomplikation darstellten. Die Komplikationsrate wurde von dieser Gruppe mit 9,7% mitgeteilt;

GrossFengels u. Mitarb. berichteten über eine Rate von 7,7% in ihrem Krankengut mit PalmazStents. Die Größe des notwendigen Einführungsbestecks ist allerdings in der Zwischenzeit reduziert worden. Von Kichikawa wurden keine Komplikationen berichtet, während Long u. Mitarb. Komplikationen in 5 von 53 Fällen (9,4%) beobachteten. Die Komplikationsrate nach Stentimplantation übersteigt damit trotz der strengeren Antikoagulation nach Stentimplantation durch die meisten Gruppen nicht den Rahmen, der nach perkutanen Gefäßeingriffen zu erwarten ist. Für die einfache Ballondilatation der Iliakalarterien wird von Gardiner u. Mitarb. eine mittlere Komplikationsrate von 35% angegeben. In etwa 3% der Fälle wurde eine zusätzliche Intervention notwendig. Berücksichtigt man den relativ großen Anteil an Beckenarterienverschlüssen, die in der eigenen Serie mit Stentimplantation eingeschlossen sind und deren Behandlung grundsätzlich eine höhere Komplikationsrate erwarten läßt, so hat die Stentimplantation im Beckenbereich keine besonderen Risiken für den Patienten bzgl. der Akutkomplikationen. Insbesondere eine durch den Fremdkörper induzierte Thrombosierung der Metallstents spielt im Beckenbereich keine wesentliche Rolle.

Der frühzeitige Erfolg nach femoraler Stentimplantation wird häufig durch innerhalb der ersten Tage auftretende thromboembolische Komplikationen beeinträchtigt, die im eigenen Krankengut in 6 von 10 Fällen mit Komplikationen auftraten. Bei einer Gesamtkomplikationsrate von 40% wurden 5 Fälle operativ oder perkutan revidiert (20%), die 3 manifeste Stentthrombosen und 2 ausgedehnte Leistenhämatome umfaßten. Zusätzlich traten in 3 Fällen intermittierende Klaudikationen unter Heparinisierung auf, die als transiente Embolien gewertet wurden. Triller u. Mitarb. beobachteten 5 frühzeitige Thrombosen (19%) bei 26 Patienten; Rousseau u. Mitarb. 3 Thrombosen bei 40 Läsionen (7,5%). Zusätzlich fanden sie 6 weitere Stentthrombosen (15%) innerhalb der ersten 4 Wochen nach Implantation, so dass die Gesamtrate 22,5% betrug.

Für den StreckerStent, der relativ häufig in fernorale Gefäße implantiert wurde, geben Starck u. Mitarb. keine Thrombosen an, beschreiben allerdings Einbolisationen bei 20% und in 4 Fällen, in denen der Stent unmittelbar nach Implantation entfernt werden musste, was bei dem relativ weichen StreckerStent perkutan mit Hilfe einer Biopsiezange gelang. Für den PalmazStent, der weitgehend nur in Frankreich femoropopliteal implantiert wurde, wird die Kompfikationsrate mit im Mittel 9% (6,3-17%) angegeben. Nach dem aktuellen Stand bedeutet die Implantation femoraler Endoprothesen ein deutlich erhöhtes Ihromboserisiko. Obwohl aufgrund der kleinen Patientenzahl statistisch nicht sicher zu belegen, spielt hierbei die Länge des gestenteten Segments eine Rolle. Daher halten wir eine strenge Antikoagulation entweder i. v. über mindestens 1 Woche nach Implantation und insbesondere bei Implantation langer Endoprothesen eine vorübergehende orale Antikoagulation mit Kumarinderivaten für notwendig.

Bewertung

Wichtig zur Beurteilung der klinischen Wertigkeit von iliakalen Stents ist der Vergleich der Spätergebnisse mit der einfachen Ballondilatation (PTA). Richter u. Mitarb. haben diesbezüglich eine randomisierte Vergleichsstudie mit dem PalmazStent vorzugsweise bei Stenosen durchgeführt und fanden nach 2 Jahren unter Einbeziehung der technischen Versager eine signifikant besser kumulative Durchgängigkeit von 94% nach 4 Jahren als nach einfacher Ballondilatation mit 69% nach 4 Jahren. Der technische Erfolg betrug 99% in der Stent und 90% in der PTAGruppe. Trotzdem ist es problematisch, aus der Studie den Schluss zu ziehen, eine Stentimplantation grundsätzlich einer PTA vorzuziehen. Sie dokumentiert, dass in 90% der Fälle eine PTA primär ein zufriedenstellendes Ergebnis zeitigt. Dies ist in Hinblick auf die bislang ungesicherte Langzeitprognose der Stentimplantate und die vielfach gesteigerten Behandlungskosten zu berücksichtigen. Darüber hinaus entsprechen die Ergebnisse der PTA in dieser Serie zwar in etwa den Ergebnissen, die Johnston u. Mitarb. 1987 in einer prospektiven Studie berechnet hatten, die die Angioplastieergebnisse einer einzelnen Institution von 1978-1986 einschlossen, so dass die Entwicklung der Technik, des Kathetermaterials und der Führungsdrahttechnik in dieser Zeitspanne mit umfasst wurde. Tegtmeyer u. Mitarb. publizierten 1991 Langzeitergebnisse mit ausschließlicher Ballondilatation bei 200 Patienten mit aortoiliakalen Läsionen, bei einem technischen Erfolg von 95% im Beckenbereich betrug die primäre Durchgängigkeit nach 2 Jahren 90% und nach 4 Jahren 87%, die sekundäre sogar 98 und 92%.

Solche exzellenten PTAErgebnisse scheinen mit den Ergebnissen nach iliakaler Stentimplantation gut zu konkurrieren und damit die klinische Notwendigkeit einer Implantation in Frage zu stellen. Beim einfachen Vergleich des Zahlenmaterials bleibt jedoch der wichtige Punkt der Läsionsart unberücksichtigt. Während beim Gefäßersatz die Morphologie der Obstruktion unwichtig für den Erfolg des operativen Eingriffs ist, die Güte der Anastomose und der Ausflußtrakt jedoch das funktionelle Ergebnis entscheidend beeinflussen, spielt die Läsionsmorphologie beim Ergebnis der Ballondilatation eine entscheidende Rolle und hat letztlich zur Entwicklung der SCVIR-Klassifikation geführt. Morphologische Kriterien wie exzentrische Plaquebildung, Länge der Stenose, komplette Verschlussbildung und Lokalisation schränken den Erfolg einer Ballonangioplastie ein oder verhindern eine effektive Behandlung.

Die Analyse des jeweiligen Krankenguts ist hier Literatur bei hilfreich. Tegtmeyer u. Mitarb. schlossen in ihr Patientenkollektiv nur 6 Beckenarterienverschlüsse (3%) ein, in der Serie von Johnston u. Mitarb. betrug der Verschlussanteil 12%.

Im eigenen Krankengut betrug der Verschlussanteil bei Beckenarterien etwa 50%. Läsionen, die der SCVIRKlasse 111 und IV angehören die laut Definition einer einfachen Ballondilatation kaum zugänglich sind, machten 63% der behandelten Stenosen und Verschlüsse aus. Trotzdern konnten bei einem derart negativ selektionierten Krankengut zufriedenstellende Langzeitergebnisse auch für höhergradige Läsionen erzielt werden. Auch beim Vergleich der Langzeitergebnisse nach Stentimplantation ist eine genaue Analyse der Läsionsuntergruppen notwendig, bevor zuverlässige Schlüsse über unterschiedliche Durchgängigkeitsraten gezogen werden können. Dies ist bei den bislang publizierten Serien nur eingeschränkt möglich; ein Vorteil des einen oder anderen Prothesentyps ist daher nicht zu belegen. Die zusätzliche Verwendung vaskulärer Endoprothesen hat eine perkutane Behandlung auch langstrekkiger chronischer Beckenarterienverschlüsse technisch möglich gemacht, die zuvor aufgrund einer hohen Komplikations und Versagerquote als einer perkutanen Behandlung nicht zugänglich galten. Das in verschlossenen Beckenarterien abgelagerte Verschlussmaterial gibt zwar bei Ballondilatation dem Druck nach, führt aber nach Ballonentlastung häufig wieder zum Zusammenfallen des geschaffenen Lumens. Darüber hinaus wird durch die Ballondilatation das Verschlussmaterial gelockert, was zur Embolisation nach ipsi oder kontralateral führen kann und die häufigste Komplikation nach PTA von Beckenverschlüssen darstellt. Rominger u. Mitarb. bevorzugen daher eine primäre Lyse, da sie in ihrer Serie von 15 Patienten mit Beckenarterienverschlüssen ohne vorherige Lyse eine Embolisation von Verschlussmaterial bei 4 von 9 Patienten gesehen haben, während nach Lyse in allen Fällen das Lumen wiedereröffnet war und bei keinem Patienten eine Embolisation auftrat.

Die kumulative Langzeitdurchgängigkeit war im eigenen Untersuchungsgut bei Beckenarterienverschlüssen nach erfolgreicher Rekanalisation gut mit der von Stenosen vergleichbar und lag bei 82% nach 2 Jahren. Allerdings löst die Stentapplikation ein wesentliches Problem bei der perkutanen Behandlung chronischer Beckenarterienverschlüsse nicht: die sichere Passage von Katheter und Führungsdraht durch das verschlossene Segment. Dies gelang rein mechanisch in etwa 75% der Fälle in unserem Krankengut. Sie kann auch unter Verwendung einer zusätzlichen Lyse nicht wesentlich verbessert werden. Die Erforschung und Entwicklung geeigneter Techniken wird daher zur Verbesserung der primären Rekanalisationsrate notwendig sein.